擴大五股都市計畫(部分水碓地區)案

(提供作為供公共通行道路)土地使用權同意書

立同意書人 即土地所有權人(下簡稱本人)就所坐落於新北市 區 段 小段 地號等土地共 筆(面積及位置如附件)以及其他權利人(下簡稱第三人)，自即日起同意新北市政府養護工程處(下簡稱養工處) 使用上開土地施作道路工程(含埋設相關附屬設施及劃設標線)，以提供公眾通行使用，使用期限至都市計畫發布實施後截止，並願配合辦理下列事項：

上開土地實際位置及面積，倘需以經所在地地政事務所複丈成果為準，申請複丈費用由養工處負擔。

2、土地上其他第三人權利：

□無□有租賃權(承租人為： )

□無□有用益物權－地上權(地上權人為： )、地役權(地役權人為： )、典權(典權人為： )、永佃權或農育權(永佃權人或農育權 人為： )

□無□有擔保物權－抵押權人(抵押權人為： )。

3、本人認知本同意書依法對日後土地之全體繼承人均仍有拘束力；且同意日後土地所有權如因法律行為(例如：買賣、贈與)而移轉時，將土地已同意由上揭施作道路工程使用之事實告知承受人，並通知養工處及當地區公所。

4、本土地之使用關係不適用民法第472條貸與人終止權之規定。

5、本同意書之效力即於施作道路工程完工後，依法承受道路養護業務之新北市政府所屬機關，立同意書人對其等之管理使用，絕無任何異議。

6、旨揭道路工程完工後，對前述土地增加之經濟利用價值，即視為對土地所有人或其他權利人之回饋，土地權人或其他權利人以及其繼受人、繼承人不得再以任何理由要求補償。並應開放供民眾使用。不得以任何形式妨礙公務或公眾使用，亦不得以任何名義向民眾收取任何費用。

此致

新北市政府養護工程處

立同意書人(所有權人)：

身分證字號：

住址：

電話：

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